天草市空き家及び空き地情報バンク制度要綱に定める制度の目的等を理解し、同要綱第4条第1項の規定により、空き家等データベースへ登録を申し込みます。
申込者情報
本名(漢字氏名)*必須
本名(ふりがな)*必須

※ひらがなで入力してください。
現住所*必須
郵便番号 : -

※半角数字で入力してください。
都道府県 :
市区郡町村 :
町域、番地 :
電話番号*必須
FAX番号
メールアドレス*必須
物件情報
空き家の所在地*必須
郵便番号 : -

※半角数字で入力してください。
都道府県 :
市区郡町村 :
町域、番地 :
地区 :
空き家の状況*必須
権利関係(所有者) :
申込者との続柄 :
用途 :
構造 :
床面積(面積)
※その他には、3階以上や地下がある場合に入力してください。
1階部分 :
2階部分 :
その他  :
建築時期  :
空いた時期 :
物件の程度 :
駐車場   :
家財道具  :
最寄りの交通機関 :
ライフライン*必須
(設備の状況)
水道  :
電気(家までの引き込み):
ガス  :
トイレ :
その他 :
空き家等の敷地又は空き地(農地含む)の所在地*必須
郵便番号 : -

※半角数字で入力してください。
都道府県 :
市区郡町村 :
町域、番地 :
空き家等の敷地又は空き地(農地含む)の状況*必須
権利関係(所有者) :
申込者との続柄 :
面積 :
地目 :
賃貸・売却の条件等*必須
賃貸・売却の条件 :
※賃貸・売却・無償譲渡等の条件を入力してください。
(1) 賃貸
※金額は半角数字で入力してください。
希望金額【建物】       :円/月
希望金額【その他(農地等)】 :円/月
その他の条件  :
(2) 売却
※金額は半角数字で入力してください。
希望金額【建物(土地込み)】 :
希望金額【その他(農地等)】 :
その他の条件  :
(3) 無償譲渡
可能・不可能  :
その他の条件  :
物件の問い合せ先(申込者本人の場合は入力不要)
お名前     :
電話番号    :
所有者との続柄 :
賃貸等相手に対する要望事項
その他特記事項